点击数：2397发布时间：2018-10-09 08:18:13 德州市妇幼保健院【宣传科】
为进一步提高病历书写质量，按照2018年第二季度病案管理委员会工作计划，9月30日，我院邀请山大二院妇科专家邓新超、齐鲁儿童医院儿内科专家马香和儿外科专家胡元军来院开展病历评审。评审结束后，三位专家分别向全院医师进行了反馈。
我院病历书写质量、诊疗规范性和规章制度的遵循等得到了专家的充分肯定，包括上级医师查房记录、日常病程记录和术前讨论等文书中均对病情有较深入的分析；手术指征把握、替代方案的告知、各种知情同意书的签署、VET等危险因素评估等规范、到位；三级医师查房、临床路径应用、抗生素应用管理等工作得到重视、落实较好。
同时，专家也指出了我院病历书写和临床诊疗方面的诸多不足，包括重要辅检的检查意义和结果分析未在病程中体现；主诉提炼不够准确；现病史不应包含入院后病情变化；首页诊断排序缺乏逻辑性；首程中病例特点未提炼，诊断依据罗列不规范，诊疗方案过于笼统、不具体，如择期手术未注明术式、完善辅助检查未陈述具体项目等；出院记录中诊疗过程陈述过于简单、无主要用药及疗程，出院医嘱中无后续跟进治疗方案；少数病例的术式选择、抗生素应用合理性等有待商榷。
三位专家的严谨态度和专业水平给全体与会人员留下了深刻的印象，本次院外专家病历评审对临床医护人员和病案质控人员都将起到很好的促进作用，今后我院还将不定期邀请院外专家来院指导。王万玲副院长要求病案室将专家意见整理后发放至各科室，各科室要再次认真组织学习，努力纠正不良习惯，努力落实好专家意见；全体医务人员和相关职能科室要始终保持对病历质量的高度重视，要始终保持对医疗质量与医疗安全的高度重视。
